En la práctica obstétrica, la ruptura uterina prevalece como una de las complicaciones más serias, y por lo tanto genera intervenciones con el propósito de prevenirla. Por otro lado, el acceso de las mujeres a las maternidades hospitalarias, y los procedimientos establecidos de vigilancia de la labor de parto en estas, prácticamente ha erradicado la ocurrencia del evento en un útero íntegro, pasando a ocupar lugar preponderante el antecedente de cirugía uterina previa, fundamentalmente en la modalidad de histerotomía de operación cesárea, que genera gran ansiedad entre las usuarias y el personal de salud, ante la posibilidad de que la mencionada cicatriz no resista las fuerzas propias del trabajo de parto y se rompa.

            La ruptura uterina en obstetricia es una modalidad de trauma del cuerpo uterino asociado a la atención del nacimiento, trauma que además incluye: la dehiscencia de la cicatriz uterina previa, anteparto o intraparto, y los desgarros que acontecen asociados a la práctica de la histerotomía.

            Por lo tanto es fundamental en el análisis del trauma del cuerpo uterino, distinguir entre estas cuatro variedades, tomando como referencia a Debra KG, Sisi LK, Richard AP Obstet Gynecol. 1996 Sep; 88(3):351-5, la separación de una cicatriz de cesárea previa se debe considerar “ruptura uterina” cuando se acompaña de sufrimiento fetal o complicaciones maternas o ambas, tales que requieran una resolución quirúrgica fundamentada en la morbilidad fetal neonatal y materna. Cuando la separación de la cicatriz de cesárea anterior cursa asintomática, y es detectada incidentalmente en el curso de la laparotomía para realizar una cesárea indicada por razones ajenas a una ruptura,  o bien es detectada incidentalmente luego de una atención de parto al revisar el canal del parto, en madre, feto y neonato asintomáticos, corresponde a una “dehiscencia” ya sea sin labor de parto, o con labor de parto. Agregamos en los conceptos, el trauma al cuerpo uterino producto de un “desgarro de la incisión quirúrgica” (histerotomía) realizada sobre el cuerpo uterino. Estoy seguro dada la evaluación diaria de los resultados en la maternidad, que una “ruptura uterina” no pasa inadvertida, y siempre se documenta, dadas las implicaciones asociadas a la atención de la mujer que la sufre; por igual razón, realizada una exploración de la cavidad uterina en la atención de un parto vaginal con el antecedente de cesárea, es prácticamente imposible que no se documente la existencia de una dehiscencia. Sin embargo, el hallazgo de una dehiscencia transoperatoria de cesárea y más frecuentemente el desgarro de la histerotomía (prolongación para algunos), corre el riesgo de no ser documentado, con la verdadera frecuencia que acontece.

            Teniendo claro estos conceptos, de la documentación en el Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva, Caja Costarricense de Seguro Social, en San José, del 1 de enero de 1997 al 30 de junio de 2006, se obtienen los siguientes resultados:

            La ruptura uterina. El accidente obstétrico ha tenido lugar cuatro veces en mujeres con cesárea anterior, y una con útero integro. Ocurrencia de ruptura uterina en presencia de cicatriz (4/6.172) 6,48 por 10.000; la ocurrencia en ausencia de cicatriz (1/55.545) 0,18 por 10.000. El RR 36.0 (LC al 95% 4,02-322.0). El caso de ruptura con útero íntegro tuvo lugar en 1.997 (gesta 8, labor de parto espontánea, domiciliaria).

           

De la observación de la figura, no se puede derivar asociación entre este evento y la frecuencia de la operación cesárea en el mismo periodo.
(Ver Figura en tamaño grande).

            La dehiscencia de la cicatriz uterina. La información documentada del evento establece una ocurrencia de 12,9 por 10.000 mujeres con el antecedente de cesárea (8 en 6.172), y de 1,29 por 10.000 nacimientos en el periodo de estudio. Registradas dos dehiscencias en ausencia de labor de parto (3,24 por 10.000 mujeres con antecedente de cesárea), y seis en mujeres con labor de parto (9,72 / 10.000 con cicatriz), puede inducir a error, de que la labor de parto se asocia con una frecuencia tres veces mayor, ya que no se dispone del valor denominador para ambas, esto es, cuantas mujeres con cesárea anterior entran en labor de parto y cuantas de ellas no, siendo totalmente factible que las mujeres en labor de parto con cicatriz uterina sean más del triple, lo cual invertiría absolutamente la relación descrita anteriormente; además del subregistro ya comentado con relación a este evento.
          

La figura (Ver en tamaño grande) permite considerar que no hay correlación entre la presentación de la dehiscencia de la cicatriz uterina y la frecuencia de operación cesárea en el mismo periodo

            La necesidad de explorar la cavidad uterina después de un parto vaginal en caso de cesárea anterior, es controversial, como también la necesidad de reparar una dehiscencia (separación asintomática de la cicatriz uterina), aunque para ambos, y en particular para la reparación, hay suficientes voces de prestigio aclamando porque no son necesarios, siendo la vigilancia apropiada postparto la que dicta la conducta, evolución normal no justifica ninguna intervención.           

Desgarro del cuerpo uterino (en la histerotomía). Creo que como parte del problema trauma en el cuerpo uterino, este accidente transoperatorio se minimiza. Primero porque se categoriza de menor significado que la ruptura o la dehiscencia, si bien estos “desgarros” pueden ser sencillos, no es despreciable cuando se tornan complejos y quizás de mayor significado que inclusive una ruptura uterina asentada en una cicatriz previa. En segundo lugar, porque habitualmente no se documentan, por lo tanto hay un subregistro de su verdadera frecuencia, teniendo en cuenta que es una iatrogenia o accidente, y jamás pueden considerarse una mal praxis. Es notable, que aun no documentados los desgarros, es la causa más frecuente de trauma del cuerpo uterino, 17 desgarros en 61.717 (2,75 por 10.000 nacidos), cuando la verdadera frecuencia es de 17 en 12.465 cesáreas practicadas (13,64 por 10.000 operaciones cesárea).
(Ver Figura en tamaño grande)

Por lo tanto, el trauma del cuerpo uterino en el periodo 1997 – 2006 en el Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit, en su orden de mayor a menor fue:

* El Dr. Cascante es Jefe de Servicio de Obstetricia del Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva